Formulir Pendaftaran

LIGA DEBAT PENGETAHUAN UMUM DAN AGAMA SERTA BUDAYA
ANTAR PESERTA WIRID REMAJA MASJID DAN MUSHALLA
SE- KOTA PADANG
Nama Lengkap : 1. ………………………………..; Kelas: ……………..................................
2. ………………………………..; Kelas: ……………..................................
3. ………………………………..; Kelas: ……………..................................
T. T. Lahir : 1. …………………………………………….
2. …………………………………………….
3. …………………………………………….
Nama Masjid/Mushalla : ……………………………………………….................................
Alamat Masjid/Mushalla : ……………………………………………….................................
Kecamatan......................................................Kode Pos..............
E-mail Masjid/Mushalla : …………………….........................................................................
Telp/Fax. Masjid/Mushalla : Telp:………………………. ..../Fax..............................................
No. HP/E-mail Peserta 1. HP:……………………… E-mail: …………………….....................
2. HP:……………………… E-mail: …………………….....................
3. HP:……………………… E-mail: …………………….....................
Nama Guru Pembimbing : ……………………………………………….
No. HP Guru Pembimbing : ……………………………………………..…
E-mail Guru Pembimbing : ……………………..........................................
Padang, ...……………….. 2011
Ketua Peserta Lomba Guru Pembimbing

( ………………………………..) (……………………………..)
Mengetahui Masjid/Mushalla


( ……………………………………)